Czy jesteśmy gotowi na ubezpieczenia dla zwierząt?

Moje trzy grosze w sprawie ubezpieczeń, czyli jak z lekarza stałem się ubezpieczeniowym ninja.

Dodatkowe obowiązki.

Od dłuższego czasu obserwuję u kolegów i koleżanek, lekarzy małych zwierząt, rosnące zainteresowanie możliwością wprowadzenia na rynek polski ubezpieczeń zdrowotnych dla naszych pacjentów. Do napisania poniższego tekstu natchnął mnie live, prowadzony przez panią doktor Natalię Strokowską na fanpage’u Vetnolimits pt. “Dlaczego w Polsce nie ma ubezpieczeń dla zwierząt”. Chciałbym więc podzielić się swoimi doświadczeniami dotyczącymi tego sposobu finansowania naszych usług na bardzo rozwiniętym w tej kwestii rynku brytyjskim.

Pokrótce kim jestem i jak zdobyłem doświadczenie w ubezpieczeniowej “nawigatorce”. Ukończyłem studia we Wrocławiu i od trzech lat praktykuję w Wielkiej Brytanii. Od dwóch lat pracuję w bardzo dynamicznie rozwijającej się przychodni na południu Anglii. Muszę przyznać, że dopiero w tym, niedawnym okresie zacząłem rozumieć mechanizmy, jakimi kierują się ubezpieczyciele oraz jak przekłada się to na pracę lekarza i sytuację klienta. Współpracuję z małym, jak na warunki brytyjskie, zespołem. To, co jest często obowiązkiem managera lub/i pionu finansowego w dużej przychodni, jest również częścią mojej codziennej pracy. Oczywiście nie twierdzę, że posiadłem wszelką dostępną wiedzę w kwestii ubezpieczeń dla zwierząt. Artykuł ten ma jedynie odpowiedzieć na niektóre pytania, jak również zaprezentować potencjalne komplikacje wynikające ze współpracy z ubezpieczycielem. Food for thought (ang. pokarm dla przemyśleń), jak mawiają moi angielscy koledzy.

Jak wygląda umowa na ubezpieczenie zdrowotne dla zwierzęcia towarzyszącego?

Na początek chciałbym zaprezentować dostępne typy polis ubezpieczeniowych. Istnieją dwa główne kryteria które charakteryzują rodzaj zasięgu (ang. coverage). Są nimi czas i co zostanie pokryte w wypadku nastąpienia uszczerbku na zdrowiu u naszego pacjenta. Ze względu na czas ubezpieczenia dzielimy na limitowane  (zazwyczaj dwunastomiesięczne) i tak zwane ubezpieczenia na życie (Lifetime policy). Drugim kryterium jest rodzaj szkody, która dokonała się na zdrowiu naszego pacjenta. Tu również mamy dwa typy: ubezpieczenia od wypadków (injury only policy) oraz pełne ubezpieczenie zdrowotne (illness and injury). Ponadto każda umowa zawiera pełną specyfikację w kwestiach tego, jaką część kosztów leczenia pokryje ubezpieczenie i ile pieniędzy może zostać przeznaczone na jedno roszczenie (tzn. claim). Zatem nie jest niczym niezwykłym, że zasobna, okiem laika, umowa może okazać się kompletnym bublem, gdy przyjdzie do pokrycia kosztów leczenia. To by było tyle tytułem wstępu, teraz chciałbym zaprezentować, jak współpraca z ubezpieczycielem przekłada się na moje codzienne relacje z klientem.

Doświadczenia z praktyki

Przytoczę przykład z życia, który mam nadzieję, pokaże jak doskonałym narzędziem jest ubezpieczenie, ale również problemy, które można przy nim napotkać. Przypuśćmy, że pacjentem jest sześcioletnia niesterylizowana suka rasy shih tzu, u której właściciel zaobserwował twardą masę na jednym z gruczołów listwy mlecznej. W czasie wywiadu sprawdzam, kiedy właściciel znalazł guza i jakie inne objawy kliniczne zaobserwował właściciel. Następnie przechodzę do badania klinicznego i dokonuje własnych obserwacji względem zdrowia pacjentki. Wszystko skrzętnie notuję w karcie wizyty na komputerze. Kolejną częścią jest rozmowa z właścicielem, jaka jest potencjalna diagnostyka różnicowa i jak możemy pomóc. Zazwyczaj staram się zaprezentować trzy potencjalne opcje podejścia do leczenia i ich koszty, z naciskiem na tą najlepszą, pozwalającą rozwiązać problemu zdrowotny pacjenta. Bardzo często jest to również metoda wymagającą największego wkładu finansowego klienta. W wielu przypadkach nastaje po tym bardzo niezręczna cisza, przerywana przez mnie pytaniem: „ Czy posiadają Państwo polisę ubezpieczeniową dla swojego pupila?” Jeżeli odpowiedź jest twierdząca, przechodzę do pytań o ubezpieczenie. „Kto jest Państwa ubezpieczycielem?”, „Czy posiadają państwo dzisiaj dokumenty polisy Waszego zwierzęcia?”. Bardzo często właściciel zna tylko nazwę firmy ubezpieczeniowej.

Ja płacę, Pan płaci, Pani płaci.

W idealnym świecie wszyscy nasi klienci posiadaliby środki pozwalające na pokrycie pełnych kosztów leczenia swoich zwierząt. Ci, którzy posiadają polisę na zdrowie swojego psa, kota lub królika, mogliby odebrać od firmy ubezpieczeniowej należną kwotę prawie bez udziału lekarza prowadzącego. Piszę prawie, gdyż ubezpieczyciel nadal będzie potrzebował pełnej historii pacjenta i naszego podpisu na dokumencie roszczenia (ang. claim document). Pełne ryzyko, że roszczenie zostanie odrzucone spada wtedy wyłącznie na klienta. Takie podejście w codziennym żargonie lekarzy zwane jest roszczeniem pośrednim (ang. indirect claim). Taki rodzaj współpracy z ubezpieczycielem jest nadal praktykowany w wielu przychodniach w Zjednoczonym Królestwie. Podejrzewam również, że gdy powszechne ubezpieczenia zdrowotne wejdą na polski rynek, taki model będzie na początek praktykowany.

Istnieje również inna opcja pokrycia kosztów leczenia poprzez polisę pacjenta. Jest to tak zwane roszczenie bezpośrednie (ang. direct claim). W tym wypadku całość lub znaczną część kosztów leczenia pokrywa zakład, który prowadzi pacjenta i po pomyślnym przeprowadzeniu roszczenia odzyskuję pełną kwotę. Wróćmy do wymienionego wyżej przykładu suki z guzem listwy mlecznej. Jeżeli właściciel posiada wymagane dokumenty, bądź jestem w stanie skontaktować się z firmą ubezpieczeniową, mogę spróbować zaaranżować roszczenie bezpośrednie. Jest to skomplikowany proces, w którym w pierwszej kolejności muszę sprawdzić typ polisy pacjenta. Do ważnych informacji należą: data pobrania ubezpieczenia, jaka jest maksymalna kwota, którą jest gotów pokryć ubezpieczyciel, jakie są koszty, które musi pokryć właściciel (ang. excess).  Jeżeli dokumenty są w porządku, mogę przejść do historii pacjenta. Zawsze musi być ona możliwie pełna, najlepiej zawierająca wszystkie wpisy od możliwie najmłodszego wieku włączając w to również jednorazowe wizyty np. w czasie wakacji kilka lat temu. Uzyskanie całości dokumentacji medycznej bardzo często spada na recepcjonistki, których wkład jest nie do przecenienia w codziennej pracy zakładu leczniczego dla zwierząt. Gdy mam całość historii pacjenta mogę przejść do sprawdzenia, czy przeszłości zaobserwowano podobne problemy zdrowotne tzn. background check. Cały proces trwa dość długo i często żartuję z klientami, że połowa mojej pracy to sprawdzanie ubezpieczeń. Czasami muszę poprosić współpracownika, by przejął część moich wizyt. Wprawa, jak we wszystkim, przychodzi z czasem.

Powoli wiele firm ubezpieczeniowych wprowadza na rynek trzecią możliwość zaaranżowania pokrycia kosztów leczenia i muszę przyznać, że ten lubię najbardziej. Jest to mechanizm preautoryzacji roszczeń. W tym wypadku to ubezpieczyciel daje mi znać, czy jest gotowy pokryć koszty leczenia. Minusem takiego podejścia jest niestety długi czas oczekiwania na odpowiedź firmy ubezpieczeniowej. Czasami zapytania potrafią utknąć nawet na tydzień w ubezpieczeniowym limbo. Tylko nieliczne firmy odpowiadają w przeciągu godzin.

Czynniki ryzyka.

Skąd tak dużo uwagi, poświęcam roszczeniom bezpośrednim? Ponieważ tutaj uwidacznia się pełen obraz potencjalnych problemów, które mogą nastąpić, gdy firmy ubezpieczeniowe wkroczą na polski rynek. Właściciel nie miał ubezpieczenia przed nastąpieniem uszczerbku na zdrowiu pacjenta i wziął je dopiero po wykryciu pierwszych objawów choroby? Ubezpieczyciel nie pokryje kosztów. Właściciel wziął ubezpieczenie, ale objawy choroby wystąpiły w przeciągu czternastu dni od daty jego wzięcia? Nie ma mowy o uznaniu roszczenia. Właściciel ma ważne ubezpieczenie, ale zanim je wziął, pies miał podobne objawy np. wymioty? Jest to niesamowicie frustrujące, ale nawet jeżeli są to dwie odrębne jednostki chorobowe oddzielone od siebie latami, firma ubezpieczeniowa może potraktować sam objaw jako chorobę preegzystującą (ang. Pre-existing condition). Właściciel zmienił ubezpieczyciela w czasie życia pacjenta na przykład skuszony lepszymi warunkami finansowymi? Wszystkie choroby i objawy zaobserwowane u pacjenta przed wzięciem nowego ubezpieczenia będą uznane za preegzystujące.

Na sam koniec chciałbym zwrócić uwagę na to, że ostateczna decyzja dotycząca tego, czy zakład leczniczy dla zwierząt podejmie się zaaranżowania ubezpieczenia bezpośredniego, wynika tylko i wyłącznie z dobrej woli jego właściciela. Jest to dodatkowy przywilej, który wielu właścicieli bierze za pewnik. Jeżeli właściciel przychodni lub manager nie są zadowoleni ze współpracy z danym ubezpieczycielem, lub podejrzewają, że narazi to przychodnię na straty, czasami trzeba odmówić klientowi. Bardzo często rozmowa z właścicielem zwierzęcia staje się wtedy niezwykle nieprzyjemna.

Jak nie utopić kilkuset funtów?

Chciałbym zaprezentować kilka historii z mojej codziennej praktyki dotyczącej ubezpieczeń. Mam nadzieję że, pierwszą opowieść polubią szczególnie ortopedzi. Czteroletni labrador retriever trafia do mnie po dwóch tygodniach silnej kulawizny dotyczącej prawej przedniej kończyny. Problem z chodzeniem pojawia się zazwyczaj po znacznym wysiłku fizycznym i ma charakter chroniczny, natomiast komfort ruchu znacznie poprawia się po kilkudniowy wypoczynku. Jest to pacjent pracujący jako pies aportujący na polowaniach. W czasie badania klinicznego pacjent prezentuje silny ból w okolicy łokcia, przy teście supinacji przy ekstensji kończyny piersiowej. Po zakończonym badaniu omawiam z klientem kolejne kroki procedur diagnostycznych. Pacjent posiada pełne ubezpieczenie zdrowotne, a w kartotece posiadamy pełną dokumentację historii leczenia. Po kilku minutach moja recepcjonistka umawia tomografię komputerową stawu łokciowego i barkowego oraz konsultację ze specjalistą chirurgiem na następny dzień. Klient podpisuje dokument roszczenia i spłaca swoje zobowiązanie względem ubezpieczyciela na recepcji.  Ubezpieczyciel pokrywa wszelkie koszta, włącznie z artroskopią i rehabilitacją pacjenta.

Opowieść druga jest historią z dreszczykiem, wielu internistów może na nią spojrzeć jako przestrogę, że ubezpieczenie to obosieczna broń.  Na coroczne szczepienie (tak w UK są coroczne szczepienia przeciwko leptospirozie) trafia do mnie dwuletnia samica buldoga angielskiego. Sytuacja ma miejsce w  czasie rekordowego, jak na warunki angielskie, lata przy trzydziestostopniowym upale. Pacjentkę słychać w poczekalni zaraz po przybyciu (niech podniesie rękę ten, kto nie słyszał chrapania brachycefalicznego, zestresowanego pacjenta). Niezobowiązująca konwersacja dotycząca zdrowia pacjentki zbacza na tematy wydolności oddechowej. Pacjentka kwalifikuje się na szczepienie, ale właściciel wspomina (bardzo niefortunnie w tym wypadku), że nietolerancja wysiłkowo pogłębia się przy wysokiej temperaturze, a pies zasypia najchętniej z piłką tenisową w pysku. Po szczepieniu dyskusja schodzi na tematy syndromu brachycefalicznego, więc zapraszam klientów na resekcję podniebienia miękkiego i  poszerzenie nozdrzy. Klienci słuchają z zainteresowaniem, ale nie znajdują odpowiedniego terminu. Kilka miesięcy później, rezerwują termin zabiegu, ale w mechanizmie preautoryzacji ubezpieczeń pojawia się problem. Pacjentka była w okresie dwóch tygodni od zatwierdzenia ubezpieczenia, gdy trafiła na konsultację dotyczącą syndromu brachycefalicznego. Klienci niezadowoleni z usługi grożą mi pozwem, gdyż przybyli zaledwie na coroczne szczepienia, a mój wpis w karcie pacjent dyskwalifikuje roszczenie bezpośrednie.

Trzecia opowieść ma na celu wskazać, jak ważny w umowie ubezpieczenia jest drobny druk. Można zauważyć, że dla klienta najwygodniejszym wyjściem jest roszczenie bezpośrednie. Pacjentem jest ośmiomiesięczny średniej wielkości mieszaniec. Ostatniego wieczoru pies uraczył się pozostawioną przez właścicieli pizzą i przez całą noc wymiotował pięć razy, tego poranka odmówił przyjęcia pokarmu. Po przeprowadzeniu badania klinicznego rozmawiam z właścicielami o możliwości wystąpienia ostrego zapalenia trzustki. Zachęcam do zbadania krwi oraz zalecam kroplówkę wraz z potrzebnymi lekami. Właściciel pokazuje mi swoją polisę ubezpieczeniową, przyjmuję pacjenta do szpitala i przekazuje polecenia pielęgniarkom. Dwie godziny później manager zaprasza mnie do biura. Ubezpieczenie pacjenta pokrywa tylko urazy. Najgorszy scenariusz z możliwych. Teraz muszę zadzwonić do właścicieli i poinformować ich, że cena usługi wzrośnie wielokrotnie. Na szczęście właściciel rozumie, że zaszła pomyłka i jest gotowy pokryć koszty leczenia. W przeciwnym wypadku, przychodnia byłaby stratna kilkaset funtów, a ja miałbym duże kłopoty.

Zdaję sobie sprawę, że jedynie musnąłem zaledwie niezwykle szeroki temat, jakim są ubezpieczenia dla zwierząt. Aż 80% skarg składanych na lekarzy w Wielkiej Brytanii ma podłoże finansowe. Firmy ubezpieczeniowe wymagają powszechnej klarowności i wymiany historii pacjentów między zakładami. Wszelkie odkryte próby malwersacji i oszustw ubezpieczeniowych są na Wyspach surowo karane wielotysięczny grzywnami lub nawet więzieniem, a ze strony tutejszej izby lekarskiej nawet pozbawieniem prawa wykonywania zawodu. Ubezpieczenia mogą zapewnić polskim ZLZ bardzo potrzebne i nieprzerwane źródło przychodu. Pytanie czy jesteśmy na to gotowi?

Autor: lek. wet. Surgeon Paweł Kowalczyk MRCVS

Vets4Pets, Basildon, UK